近日，国家心血管病中心发布《中国血脂管理指南（2023年）》（以下简称新版《指南》），该指南是在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》基础上，结合近年来新公布的研究数据制定而成。该指南指出，我国成人血脂异常总患病率已高达35.6%。不仅成人，儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来我国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。
由于心血管病已成为我国城乡居民第一位死亡原因，而血脂异常是心血管病的主要危险因素。天津医科大学总医院全科医学科边波副主任医师认为，积极管理和监测血脂变化，早期检出和干预血脂异常，是预防心肌梗死、缺血性卒中等动脉粥样硬化性心脑血管病的重要措施。为及时发现血脂异常，新版《指南》涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议，提出血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目；建议40岁以下成年人每2年至5年进行1次血脂检测，40岁及以上成年人每年至少应进行1次。
“坏胆固醇”是血管杀手
危险分层控制低密度胆固醇
新版《指南》指出血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病重要危险因素；降低低密度胆固醇水平，可显著减少其发病及死亡危险；其他类型的血脂异常如甘油三酯增高或高密度胆固醇降低与发病危险的升高存在一定关联。新版《指南》建议的血脂检测常规项目包括总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及甘油三酯，有条件的机构可增加载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白Lp(a)检测项目。
边波说，在这些血脂检测项目中，LDL-C被称为“坏胆固醇”，是导致动脉粥样硬化的最基本因素，是心脑血管健康最大的危险因子。“坏胆固醇”水平升高，会损伤血管，使血管壁上形成脂质斑块，也就是人们常说的动脉粥样硬化。随着斑块增大，血管逐渐狭窄，从而引发冠心病、脑卒中等心脑血管疾病。更危险的是有些斑块就像“不定时炸弹”处于不稳定状态，一旦破裂产生血栓，会在短时间内栓塞血管，导致急性心肌梗死和脑梗死，治疗不及时就会丧失生命。近年有研究数据显示，我国居民77%的冠心病死亡患者是由于血液“坏胆固醇”引发。
边波说，新版《指南》仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，由医生对患者进行心血管疾病危险分层后确定其目标值，并首次增加了超高危人群。不要认为血脂报告上的数据没有箭头就是正常，还要结合身体其他状况由医生判断血脂是否达标。心血管疾病低风险人群LDL-C应小于3.4mmol/L，中、高危患者则要控制在2.6mmol/L，极高危要控制在1.8mmol/L以下，超高危控制在1.4mmol/L以下。
血脂检查重点人群有新增
定期监测尽早发现血脂异常
边波表示，早期检出血脂异常，监测血脂水平变化，是预防动脉粥样硬化性心血管病的重要措施。2016年《指南》建议20至40岁成年人至少每5年测量1次血脂。为了及时发现血脂异常，新版《指南》将血脂检测频率建议为2年至5年测一次。具体为40岁以下成年人每2至5年进行1次血脂检测，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。40岁及以上成年人每年至少应进行1次。动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群应根据个体化防治需求进行血脂检测。在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次Lp(a)检测，Lp(a)是冠心病的一个独立危险因素。另外，根据新版《指南》，4类人是血脂筛查的重点人群，包括有动脉粥样硬化性心血管疾病病史者；存在多项动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的人群，如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟；有早发心血管疾病家族史者，指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患动脉粥样硬化性心血管疾病，或有家族性高脂血症患者；皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
与2016年《指南》不同，新版《指南》建议血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目。“我国儿童青少年脂质异常血症发生率呈上升趋势，检出率高达20.3%到28.5%。对儿童和青少年实施血脂管理对他们未来心血管健康意义重大。”边波说。我市2021年7.2万名幼儿园大班儿童和9.1万名小学二年级学生的慢性病危险因素筛查显示，幼儿园大班儿童血脂异常检出率为7.4%；小学二年级学生血脂异常检出率为13.5%。
降脂首推健康生活方式
他汀类药物要早用长期用
边波说，降脂治疗首推健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。动脉粥样硬化性心血管病的高危人群和高胆固醇血症患者需要减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300mg以下，要少吃肥肉和动物内脏。当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物，首选他汀类药物调脂达标。新版《指南》不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。
“他汀应用要早，在取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的发生。但现实中一些病人担心药物的副作用，往往使用一些保健品如鱼油等代替降脂药物，目前还没有一种保健品或其他药物能达到他汀类药物降低低密度胆固醇的效果。实际上他汀类药物发生肝损害的几率很低，与高血脂导致的冠心病生命威胁相比，其伤害是可监测可避免可恢复的。”边波说，“另外，新版《指南》根据他汀类药物降低低密度胆固醇的幅度，将它分成低、中、高三种强度。病人在使用高强度他汀治疗时，一定要遵从医嘱定期进行肝肾功能监测，根据血化验制定合理的治疗方案。”
