病例

　　10年“大三阳”治好了

　　37岁的小林10年前被诊断为乙肝“大三阳”，他一直坚持规范的抗病毒治疗，多年来疾病控制较为理想。尽管如此，他也从未想过自己有一天可以停止服药，因为从确诊的那天开始，他已经有了“终身服药”“终身治疗”的心理准备。直到2022年，医生告诉他，新的治疗方式可能实现乙肝临床治愈，而他非常符合治疗条件。此后，小林开始接受系统恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素α抗病毒治疗。经过12个月系统治疗，小林的乙肝表面抗原（HBsAg）成功转阴，并出现了抗体，达到临床治愈标准。如今他已停药一年多，但仍需定期复查。“现在不用吃药了，心里轻松了很多。”小林说。

　　长期以来，“乙肝治不好，需要终身服药”的观念根深蒂固。然而，这一传统认知正在被医学进步改写。随着新型治疗药物的广泛应用，乙肝防治已经迈入临床治愈新时代。2018年，中国肝炎防治基金会启动“珠峰”项目，探索乙肝临床治愈新路径，实现临床治愈万余例。国家卫健委“乙肝临床治愈门诊规范化建设项目”启动以来，全国已开设1000多家乙肝临床治愈门诊。越来越多的乙肝患者获得了临床治愈。

　　3月18日是第26个全国爱肝日，今年的活动主题为“遏制肝硬化，远离肝癌”。天津大学中心医院·天津市第三中心医院消化科主任叶青表示，在我国，7500万慢性乙肝感染者是肝硬化、肝癌的主要高危人群，“慢乙肝临床治愈”这一医学概念的提出和实现，正在切断“肝炎—肝硬化—肝癌”的疾病进展链，为乙肝患者带来了新的治疗选择和希望，实现乙肝临床治愈已是国内外慢乙肝防治指南公认的理想治疗目标。需要指出的是，并非所有患者都能立刻实现临床治愈，也不是没症状就不需要治疗。我国慢性乙肝病毒感染者中，有1700万人需要治疗但仅300万人接受了治疗。临床治愈的前提是早发现、早干预，只有通过规范筛查和治疗，才能为治愈创造条件。

　　传统治疗需终身服药

　　干扰素带来治愈疗效

　　叶青说，慢性乙肝是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的慢性肝脏疾病，门诊乙肝患者最常问的问题就是：“我的乙肝能不能治愈？”多年来，慢乙肝的临床治愈一直是医学难题，主要有三方面原因。第一，免疫耐受。大多数乙肝病毒感染者是婴幼儿时期感染，此时机体免疫还不能识别，免疫系统把病毒当成了“朋友”，医学上称之为免疫耐受。第二，乙肝病毒容易复活。乙肝病毒入侵肝细胞后，在肝细胞内形成共价闭合环状DNA（cccDNA），这种病毒基因像种子一样“扎根”在肝细胞里，不断繁衍，很难完全清除。第三，乙肝病毒容易变异。病毒变异以后，不仅免疫系统难以识别，抗病毒药物也对它们失去了功效。

　　叶青说，以往，乙肝患者规范治疗，口服抗病毒药物能实现部分治愈，也就是说乙肝病毒DNA转阴、肝功能正常、大三阳转为小三阳，但表面抗原无法有效降低，其阴转率仅0%至3%，且停药后复发率高，所以大多数患者需要长期甚至终身服药。干扰素的出现改变了这一现状，不仅具有抗病毒作用，还可激发免疫对抗乙肝病毒。目前能实现乙肝临床治愈的方案大多基于干扰素的应用。

　　临床治愈不只抑制病毒

　　大幅降低肝硬化肝癌几率

　　该院消化科徐佰国副主任医师说，乙肝临床治愈的定义通俗讲就是，停止抗病毒治疗24周后，疾病进入“三无”状态：无病毒捣乱，血液中病毒踪迹难寻（高敏检测阴性），传染性极低；无乙肝标签，乙肝表面抗原（HBsAg）成功转阴，摘掉“乙肝患者”身份标签；无肝脏损伤，肝功能稳定，肝脏无慢性炎症与纤维化进展。

　　需要强调的是临床治愈≠“病毒根除”，患者肝细胞核内可能仍存在极少量cccDNA，但它们处于“休眠”状态，不再复制活跃，身体的免疫系统能有效监控它们，不会再造成肝脏损伤。这就像种子虽然还在土壤里，但失去了发芽生长的条件，自然不会再结出“病害”的果实。

　　“但临床治愈的实际意义远超‘病毒抑制’。数据显示，未接受规范治疗的慢性乙肝患者，肝硬化年发生率为2%至10%，而肝硬化患者的肝癌年发生率高达3%至6%。但实现临床治愈后，患者发生肝硬化、肝癌的风险会大幅降低，甚至可以安全停用口服抗病毒药物，只需定期复查。对患者而言，这不仅意味着健康风险降低，更能摆脱长期服药的负担，重新回归正常生活。”徐佰国说。

　　优势人群更易获得成功

　　核心策略是联合序贯治疗

　　叶青解释说，目前国际公认的慢乙肝临床治愈核心策略是以聚乙二醇干扰素为基础的联合或序贯治疗，通过恩替卡韦等核苷（酸）类似物先控制病毒复制，为机体免疫激活创造条件，再联合聚乙二醇干扰素提升免疫清除效率。这种策略已被大量临床研究证实有效。但干扰素也有一些副作用，比如干扰素影响白细胞、血小板，患者有发热、食欲下降的情况，对甲状腺及自身免疫性疾病的影响等。因此干扰素必须在专业医生指导下应用。另外，近几年科学家们一直努力研发新型乙肝治疗药物，并且已经取得了令人振奋的进展。

　　徐佰国说，临床实践发现，有些患者更容易获得治疗成功，他们被称为“临床治愈优势人群”，如长期规范服用抗病毒药物病情稳定者、年轻尤其是7岁以下儿童患者、肝炎活动期患者、高病毒载量但肝组织有炎症者、肝炎发作的产妇、治愈后复阳再治疗者。表面抗原滴度可以帮助识别优势人群，同时医生也会结合患者年龄、病程、治疗史、病毒标志物定量、肝功能、肝脏影像学等多方面因素进行综合评估。

　　临床治愈并非“终点线”

　　长期随访健康生活守住成果

　　徐佰国说，临床治愈的患者在52周随访时，维持治愈的比例近100%。而且即使少数患者复发，治愈的机会依然很大。但需要强调的是临床治愈是慢乙肝治疗的“里程碑”，而非“终点线”。定期复查、精准监测是发现治愈机会的关键。坚持长期随访、保持健康生活，才能真正守住治愈成果，享受高质量生活。

　　乙肝临床治愈后的随访频率和项目有明确规范，通常分为三个阶段：停药后1年至2年是复发高发期，建议每3个月复查，项目包括乙肝五项、HBV-DNA、肝功能；停药后3年至5年若病情稳定，可延长至每6个月复查；停药5年以上每年复查即可，但对于有肝癌家族史、肝硬化基础的患者，仍建议每6个月复查。无论哪个阶段，都建议每年进行一次肝脏超声和甲胎蛋白检测，排查肝癌风险。

　　徐佰国还提醒乙肝临床治愈后要严格禁酒，治愈后饮酒可能诱发肝脏炎症，甚至激活休眠的病毒；谨慎用药，避免自行服用保健品等，防止药物性肝损伤；控制基础疾病，积极治疗高血压、糖尿病、脂肪肝等，这些疾病会增加肝脏负担，影响长期预后。 记者 赵津