近日，在市南开医院重症医学科，77岁的张大爷因肺性脑病昏迷不醒。张大爷有30年烟龄，患慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）已经多年。每年一到秋冬季就开始咳喘，老人自我感觉身体状况尚可，一直独自居住，每天自己买菜做饭。入院前几天，老人总觉得疲惫犯困，家人也没有重视。住院前一天上午10点，女儿去看他，却怎么也叫不醒张大爷。120将他送到了市南开医院，经检查，张大爷慢阻肺已经合并重症肺炎，并引发肺性脑病。所幸送医及时，经过呼吸机辅助呼吸、气管镜清理气道检查、抗炎、抗感染等一系列精心救治，张大爷两周后康复出院，一家人悬着的心也终于放下。但令儿女们疑惑的是老人“就是有点咳嗽、犯困，有点儿胃口不好”，怎么就昏迷进了重症监护室呢？

　　“冬季本就是老年人肺炎的高发季节。最近气温骤降，流感、支原体肺炎等多种呼吸道疾病流行，不仅儿童肺炎激增，老年肺炎患者也比往年同期有较多增加，重症医学科的重症肺炎老人也开始增多。”享受国务院特殊津贴专家、中华医学会第十四届麻醉分会常务委员、市南开医院重症医学科主任余剑波说，“65岁以上老年人特别是高龄和有呼吸道慢性病的老年人易患‘沉默型肺炎’。患者没有发热、咳嗽、咳痰等肺炎典型症状，直至卧床不起或者昏迷后紧急送医，一检查就显示重症肺炎、呼吸衰竭，从急诊就直接被送到重症医学科。”

　　余剑波提醒市民，在呼吸道疾病流行季节，家里有人患病，一方面要与老年人隔离避免传染，另一方面要关注老年人的精神状态、饮食情况，并监测血压、血氧、心率、体温等生命体征。一旦出现呼吸急促、心率加快、血氧降低、精神萎靡、嗜睡、消化不良、腹泻呕吐等异常情况，即使老人不发烧、不咳嗽也应及时就医，以免发生重症肺炎危及生命。他还建议，家有老人常备指脉氧仪，勤测血氧对及时发现老年肺炎有重要意义。

　　慢病多呼吸免疫功能低

　　老年人更易患重症肺炎

　　余剑波说，肺炎是导致老年人死亡的最常见感染，是80岁以上高龄老人的首位死因，而90岁以上老年人有半数以上死于肺炎或肺部感染。在医院重症监护病房的老年患者中，重症肺炎是占比最高的呼吸道疾病。同是患肺炎，年轻人可以不住院，用几天抗生素就治愈了。老年人则病情变化快、并发症多，常常一经确诊就是重症，起病不久即可出现脱水、缺氧、休克、严重败血症或脓毒症、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡等严重并发症。

　　65岁以上老年人肺炎的发病率和死亡率均显著高于其他人群，原因主要是老年人身体机能衰退，肺组织弹性下降，肺活量降低，咳嗽反射差；老年人常患有多种心肺慢性疾病，如冠心病、慢性心力衰竭、慢阻肺、支气管扩张、肺癌等，呼吸道防御功能明显减弱，在秋冬呼吸道疾病高发季节，稍有不慎老人就易患病；老年人免疫系统功能降低、营养不良率高，导致老年人更容易被多种病毒、细菌侵袭感染。另外，相当一部分老年肺炎症状不典型，患者自己、家属，包括一些医务人员对此认识不足，可能延误了诊治。

　　老年肺炎症状多不典型

　　监测生命体征早诊早治

　　“和年轻人不同，老年人患肺炎临床表现常常不典型，可能不会发热、不咳嗽，全身中毒症状却更常见并可早期出现，表现为精神萎靡、乏力、食欲不振、恶心呕吐、心率增快、谵妄、意识模糊、昏迷等。”余剑波说。

　　一般来说，发热是感染和炎症的标志，但老年人即使已经发生了严重感染，也有超过30%的人只是轻微发热或不发热，一部分老人甚至体温还会降低。由于老年人咳嗽反射减弱，很多人患肺炎后，不会出现咳嗽或呼吸急促的症状。还有不少老人本身患有慢阻肺等呼吸道慢性病，平时也经常咳喘、呼吸急促，加之老年人疲劳、食欲不佳很常见，就容易被忽略。“如果发现老人嗜睡、食欲不佳，可以通过监测生命体征来初步判断，包括静息状态下的体温、血氧、心率和血压以及呼吸频率，糖尿病患者还要监测血糖。”余剑波说。老年人的体温需要每隔4到6个小时监测一次，体温持续在35摄氏度以下或低热超过一周或连续3天用药仍超过38.5摄氏度都需要及时就医。通过指脉氧仪监测外周血氧饱和度是比较准确的肺炎和重症识别方法，静息状态下，低于93%就需要到医院就诊。也可以通过数呼吸频率的方法来替代，正常人一分钟的呼吸次数是12次到20次，老年人呼吸频率超过每分钟20次，或者比平时的呼吸频率要明显加快，也提示可能存在低氧血症的情况，此时就需要到医院就诊。

　　接种疫苗积极预防肺炎

　　关注误吸避免吸入性肺炎

　　老年人免疫力下降，主动预防肺炎非常重要。余剑波建议，老年人最好每年接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗，尤其是65岁以上、患有慢性病和免疫力低下的老年人。在秋冬呼吸道疾病流行期，注意防寒保暖、外出戴口罩、勤洗手。平时要积极治疗牙周炎，做好义齿的清洁卫生。

　　余剑波还特别提醒，除细菌、病毒感染，误吸引发的吸入性肺炎也要引起老年人重视。“受吞咽功能、神经反射功能退化以及疾病、药物等多种因素的影响，吸入性肺炎在老年重症肺炎患者中极为常见。因其在治疗方式上与单纯细菌、病毒引起的肺炎有很大不同，就需要家属掌握一些老年人误吸的防治知识，避免后期治疗走弯路。”余剑波说。有报道显示，老年脑梗死患者吸入性肺炎患病率达60％至90％，在重症监护室的肺炎患者中有70％与吸入有关，吸入性肺炎的病死率达40％至60％。

　　一般情况下，老年人吸入性肺炎的误吸物主要来源于食物、胃食管反流的胃内容物、口咽部的分泌物包括唾液、口腔内的病原微生物等。老年人误吸的典型表现主要有：进食时呛咳、咳嗽、咳痰；进食时或进食后出现喘息、呼吸困难等；进食时感到不适或稍停止后继续进食即有“噎、卡、梗”的感觉。老年人发生急性误吸时，应立即住院检查治疗。有些老年人可能经常发生并不明显的误吸或者因失智不能明确表达，这类老年人就诊时常常病情严重。因此当老年人出现下述症状时，家属也要警惕误吸并及时就诊：恐惧进食或厌食；进食量较平常突然或逐渐减少；无其他原因的持续消瘦；肺部感染患者在有效治疗后痰量未减少；不明原因引起的进行性加重的贫血。长期卧床、中风、高龄、失智失能都是误吸的高危因素，这些老人需要照顾者具有一定的专业知识，一旦发现老年肺炎的蛛丝马迹，要及时送医治疗。

　　记者 赵津