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2018年2月12日 星期
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两票制促使医疗价格“腾笼换鸟”(图)
撰文/孙翼飞

  作为早期启动改革的样本,福建省三明市的公立医院药品收入占比甚至已经降低至30%以下,而反映劳务技术价格的收入比重由过去的30%左右现在提高到50%—60%。

  回顾2017年医改历程,全面取消药品加成算得上浓墨重彩的一笔。自此,在我国实行60多年的药品加成政策退出历史舞台。2017年1月9日,国务院医改办会同国家卫生计生委等8部委联合印发了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》(下称《通知》)。《通知》要求,公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”,鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”,鼓励其他地区执行“两票制”,争取到2018年在全国全面推开。2017年4月份,国家卫计委下发最后通牒,要求全国所有公立医院在9月底前全部取消药品加成。随之,各地纷纷响应号召,以北京等地为代表,公立医院药品全部实行零差率销售。

  “两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票。药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司(全国仅限1家商业公司)、境外药品国内总代理(全国仅限1家国内总代理)可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票,但最多允许开一次发票。在“两票制”之前,药品从生产企业到医疗机构通常要经过七八次流通,每到一级流通企业就要开一次发票。推行“两票制”,一方面,势必将减少药品流通领域中间环节,提高流通企业集中度;另一方面,也有助于打击“过票洗钱”,降低药品虚高价格,净化流通环境。通过整合药品经营企业仓储资源和运输资源,加快发展药品现代物流,鼓励区域药品配送城乡一体化,为推进“两票制”提供基础条件。

  在医疗行业存在多年的药品加成是我国上世纪50年代物质资源相对贫瘠时期的“产物”。回顾历史,药品加成这项政策在特殊时期发挥了积极意义,让缺医少药得到了一定缓解。2006年,国家发改委在《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》中明确,县及县以上医疗机构销售药品,以实际购进价为基础,顺加不超过15%的加价率作价,在加价率基础上的加成收入为药品加成。源于这一机制,医院及医生开具大处方动力十足。中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏曾计算过一笔账,用以说明这一逐利机制的成因。例如,一个药品的名义批发价为10元,药企可获得的采购价一般不超过3元,剩下7元中,6元以返点和回扣的形式给了医院、医生及相关既得利益者,1元作为营销费用消化在整个流通环节中。加上15%加成,一个成本低于3元的药品,患者最终需要支付的价格为11.5元。

  然而,随着社会经济发展,这一政策逐渐演变成以药补医的逐利机制,医疗机构收入中药品占比逐步增加,医生大处方现象愈发严重,患者就医不堪重负。2011年,我国在所有政府举办的基层公立医疗机构取消了药品加成;2015年,全国所有县级公立医院全部实行药品零差率销售;2016年,200个公立医院综合改革试点城市全部取消药品加成。但现实并非如此美好。2017年3月,全国医改工作电视电话会议明确,截至当时,我国还有三分之一的地级及以上城市没有实行取消公立医院药品加成

  的改革。随即,会议要求各地于7月底前出台实施方案,9月30日之前务必全面取消药品加成。

  2017年5月,国家卫计委体改司司长梁万年透露,此前,我国公立医院收入结构中,药品、耗材收入占比大约为60%—70%,真正反映劳务技术价格的医务性收入也就30%左右。而在一系列改革政策实施后,在总收入框架不变,或者按正常增长的前提下,我国公立医院内部收入结构将进行调整,药品和耗材的总体收入占比应下降到50%以下。

  根据此前部分城市公立医院改革的经验,我国确定了“腾笼换鸟”的改革思路,即在公立医院取消药品加成后,提高医疗服务收费,并让医保及时进行补位衔接,让老百姓总体费用负担不上升。“腾笼换鸟”之后,公立医院收入结构中原有占比六七成的药品、耗材收入,将降低到50%以下。作为早期启动改革的样本,福建省三明市的公立医院药品收入占比甚至已经降低至30%以下,而反映劳务技术价格的收入比重由过去的30%左右现在提高到50%—60%。

  需要注意的是,新医改是场“持久战”,在取消公立医院药品加成、压缩药价水分后,医疗体制改革仍然还有很长的路要走。其实,就连“两票制”这一项措施,相关部门都在制定政策时留下了调整的“活口”。2017年1月,国务院医改办在《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》中明确,各地可结合实际制定实施细则,执行过程中出现的新情况和新问题,请及时向国务院医改办报告,国务院医改办将会同有关部门根据试行情况,进一步完善相关政策。在业内看来,近期从中央到地方频繁出台鼓励社会办医的新政,其实就是我国欲倒逼公立医院管理制度加速市场化的具体表现。只有真正设立公立医院的现代法人管理模式,赋予医院管理者相应的法人治理权利,才能让新医改更充分、全面地贯彻下去。

  撰文/孙翼飞

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天津日报报业集团法律事务部    2010-1-12