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2022年06月28日 星期二
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职工医保个人账户下月起“家庭共济”
门诊报销待遇大幅提高 个人账户使用范围扩大
廖晨霞

  ■ 职工医保门(急)诊最高支付限额由7500元提高到9000元

  ■ 职工参保人通过绑定亲属(配偶、父母、子女)实现家庭共济

  ■ 开通医保个人账户共济功能后,可随时对使用人进行调整和变更

  ■ 今年起不再向职工医保个人金融账户注资,已打入部分仍可取现使用

  ■ 参保人员在药店买药可以按照处方流转医院的报销政策执行

  ■ 慢性病患者可根据病情需要开具不超过12周的长期用药处方

  本报讯(记者 廖晨霞)记者从昨天市政府新闻办召开的新闻发布会上获悉,按照市政府办公厅关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法,个人账户家庭共济功能将自7月1日起正式实施。市医保局副局长高连欢就有关情况做政策解读。

  据介绍,今年1至5月,我市职工医保普通门诊刷卡就医2196万人次,医保基金支付金额45亿元。关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法正式印发,对标国家文件要求重点做了以下几个方面改革:

  第一,改革个人账户计入办法,增强统筹基金的共济功能,提高抗风险能力。按照国家要求,职工医保单位缴费部分全部进入统筹基金管理,也就是用人单位缴费部分中的0.8%、1.2%不再划入个人账户,个人缴费部分的2%继续划入个人账户不变。退休人员个人账户目前已实行定额划入,不在本次改革范围。

  第二,提高门(急)诊最高支付限额。将职工医保门(急)诊最高支付限额,由改革前的7500元提高到9000元。据测算,每年将减负7.5亿元,惠及我市630余万名参保人员。其中,起付线至5500元(含)部分,支付比例在一、二、三级医院分别为75%、65%、55%,5500元至9000元(含)部分,支付比例在各级医院统一为55%。同时完善了药店报销政策,参保人员在定点零售药店购药,按照开具外配处方的定点医疗机构相关报销规定执行。

  第三,动态调整门(急)诊起付标准。主要是对职工医保起付标准按照上一年度所公布的职工年均工资的1%确定,并适度向退休人员倾斜。

  第四,规范个人账户使用范围。对职工医保个人账户不再实施注资管理,自今年1月起,不再向金融账户进行注资,已打入金融账户的部分仍可取现使用。建立共济机制,个人账户可以用于本人及家属(配偶、父母、子女)在定点医疗机构就医诊疗或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材所发生的由个人负担的费用,也就是个人账户部分,实现本人使用与家属使用的共济。

  此外,政策上还安排了一些特殊措施,比如门诊统筹待遇适当向退休人员倾斜,将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围,进一步完善门诊保障的付费方式等。

  自2022年7月1日起,我市正式启动医保个人账户家庭共济功能。据了解,按照统账结合模式缴费的参保职工和退休人员建立医保个人账户。截至5月底,全市634万职工医保参保人员中,有个人账户的为486万人,占76.6%。改革后,职工医保个人账户根据不同人群分为不同的划拨标准。其中,在职职工为本人参保缴费基数的2%,即个人缴纳的基本医疗保险的所有金额全部划入医保个人账户。退休人员不满70岁的,每月40元,全年480元;满70岁的,每月50元,全年600元;新中国成立前参加革命工作的老工人每月60元,全年720元。

  职工基本医疗保险参保人通过绑定自己的亲属(配偶、父母、子女),可将医保个人账户余额用于支付上述家属在定点医疗机构就医诊疗,或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用,实现家庭共济。参保人员可就近前往各区医保分中心现场办理,也可通过线上自助办理。开通医保个人账户共济功能,无办理时限等规定,无需集中办理,开通后可随时对使用人进行调整和变更。

  据介绍,改革后,划入个人账户的资金仍然归个人所有,权利没有改变。在职人员缴纳的基本医保费继续全部划入个人账户没有变化。退休人员划入个人账户的金额继续按照现行的标准保持不变,仍然由统筹基金按照定额划入。同时,大幅提高了门诊报销待遇,扩大了个人账户使用范围,实现了家庭共济使用,提高了使用效能。

  实施办法还明确参保人员在药店买药,可以按照处方流转医院的报销政策执行;对诊疗明确、病情稳定且需要长期服用同种药物的慢性病患者,在保障用药安全的前提下,接诊医师可根据病情需要开具不超过12周的长期用药处方,医保部门按规定予以报销。

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